Het geven van moedermelk is preventieve gezondheidszorg geworden. Niet alleen de bevalling, maar ook de borstvoeding moet nu vlekkeloos verlopen. Een extra last op de schouders van de verloskundige of een uitdaging die samen met anderen tot een goed einde gebracht kan worden?

Siemian Berghuijs,
lactatiekundige IBCLC (International Board of Certified Lactation Consultants)
 

Toen ik 18 jaar geleden mijn eerste baby borstvoeding wilde geven, moest ik mijn tepels voor en na de voeding met alcohol ontsmetten. Aanleggen moest om de drie uur gebeuren, niet 's nachts en maar één borst per voeding. De voeding kwam goed op gang en mijn baby was op de tiende dag terug op zijn geboortegewicht. De kraamverzorgster raadde mij bij haar afscheid aan om meteen over te stappen op vijf voedingen, het ging zo goed, dat kon makkelijk vertelde ze mij. Niet gehinderd door enige kennis volgde ik dat advies op en twee dagen later was het afgelopen met de borstvoeding. Ik kreeg het stempel niet te kunnen borstvoeden en mijn baby groeide op dankzij de toen nog gehumaniseerd genoemde zuigelingenvoeding in blik. Dat ik enigszins gedesillusioneerd was, begreep niemand, want flesvoeding was toch net zo goed en het ging er toch om dat je baby groeide? Sindsdien is er veel veranderd rond de begeleiding bij borstvoeding, maar nog steeds is er ook veel mis.
 

Historie

Om te begrijpen hoe het komt dat wij vrijwel collectief zijn vergeten hoe het geven van borstvoeding in zijn werk gaat, moeten we een uitstapje maken in de geschiedenis. De discussie over het voeden van baby's blijkt al sinds het begin van de mensheid te bestaan. In 1800 BC schreef Hamurabi al een wet waarin de praktijk van de min werd geregeld. Ook zijn uit die tijd voedingskopjes bekend die werden gevonden in graven van zuigelingen. Zo kunnen we in elke cultuur en in alle tijden gewoontes en richtlijnen aantreffen betreffende het voeden van baby's. Tussen 1500 en 1700 werd door rijke Engelse vrouwen niet zelf gevoed, zij huurden een min. Hoewel ze op de hoogte waren van het feit dat het geven van borstvoeding geboortes kon spreiden, brachten ze liever 12 tot 20 kinderen ter wereld dan er één zelf te voeden. Zij wilden hun figuur niet bederven en niet voor hun tijd oud worden(!)

In het midden van de 19de eeuw werd steeds actiever gezocht naar alternatieven voor moedermelk. Toch waren er ook artsen die de waarde van moedermelk inzagen en die trachtten te beschermen. Pierre Budin (1846-1907) was de eerste die begon met perinatale zorg en een kliniek voor pasgeborenen. Hij schreef in zijn boek "The Nursling",:"Probeer op alle mogelijke manieren borstvoeding te bevorderen en geef moeders advies en ondersteuning zodat de baby de best mogelijke voeding kan krijgen". Zijn boek werd gepubliceerd in een tijd dat 288 van alle 1000 levendgeborenen stierven.
 

De industrie en haar effecten op het geven van moedermelk

Tegen het eind van de vorige eeuw gingen chemici zich met de zuigelingenvoeding bezig houden waar dat tot dan toe het veld van de medische stand was geweest. Door de opkomst van de industrialisatie en de opkomst van de vrouwenbeweging werd de vraag naar kunstmatige babyvoeding steeds groter. De strijd om de "markt" brandde in volle hevigheid los. De Zwitser Henri Nestle was één van de eersten en al snel werd reclame gemaakt naar de consument toe, met teksten als: "Wetenschappelijk juist, zodat er niets meer te wensen overblijft". Er werd weinig aandacht besteed aan het feit dat de oplossingen vaak met verontreinigd water klaargemaakt moesten worden. In sommige oplossingen zat soms zelfs helemaal geen melk. Sterftepercentages onder zuigelingen waren enorm. Maar een relatie met de voeding werd niet gelegd. Tenslotte was die wetenschappelijk verantwoord, dat stond op de verpakking. Er was geen wetgeving, er was hoegenaamd geen controle, elke fabrikant maakte wat hem goeddunkte. Dit voedingsbeleid, dat gebaseerd was op weinig sterke wetenschappelijke gegevens, wordt wel omschreven als het grootste nietplacebogecontroleerde onderzoek op kinderen.

Het ergste effect van dit alles was nog niet eens dat moeders op grote schaal hun baby kunstvoeding gingen geven maar dat diegenen die hun baby borstvoeding wilden geven, niet meer op adequate hulp konden rekenen. Met de introductie van de fles werden ook de regels die daarbij hoorden overgenomen voor de borst. De kunst van het borstvoeding geven, die eeuwenlang van moeder op dochter was doorgegeven, ging verloren. Steeds minder moeders kenden iemand in hun omgeving die zelf ervaring had in het geven van borstvoeding en die kon helpen. Hoe je kinderen groot moest brengen werd in boeken beschreven. Ook hoe je borstvoeding moest geven. Daar stonden uitspraken als de volgende in:" Je hoopt hem borstvoeding te geven, maar er is een enorm aantal jonge moeders vandaag de dag die niet in staat zijn hun baby's borstvoeding te geven en jij kan één van hen zijn....". Op deze manier werd het vertrouwen dat vrouwen in eigen kunnen hebben al bij voorbaat ondermijnd, de twijfel raakte ingebakken. Steeds minder moeders durfden op hun eigen gevoel te vertrouwen en de signalen van hun kind te interpreteren. Zo kon het gebeuren dat in 1955 nog maar 60% van de pasgeborenen met drie maanden borstvoeding kreeg. Het aantal bleef dalen tot 1977, tot ongeveer 18% en is nu, bijna twintig jaar later nog maar tot ongeveer 27% gestegen. Ook vandaag is het nog zo dat een moeder die borstvoeding wil gaan geven, vaak nog nooit een baby aan de borst heeft gezien.
 

Het antwoord van de moeders zelf

Het waren de moeders zelf die in opstand kwamen, die elkaar weer gingen helpen en artsen zochten om hun vragen wetenschappelijk te beantwoorden. Zo ontstonden in de jaren 50 de borstvoedingorganisaties. La Leche League International was de eerste en is tot nu toe de grootste, met afdelingen in meer dan 50 landen. LLLI is NGO (Non Governmental Organisation) van de WHO en Unicef. In 1976 werd de Nederlandse afdeling van La Leche League opgericht (LLLN). Twee jaar later kwam de Vereniging Borstvoeding Natuurlijk (VBN). Aangezien zij beide vrijwilligersorganisaties waren, was hun invloed gering. Veranderingen kwamen slechts langzaam op gang. Zo werd in een door LLLI in 1963 uitgegeven boek over borstvoeding verteld, dat borstgevoede baby's meestal pas na 6 maanden enige vorm van bijvoeding nodig hebben. Tot die tijd voorziet moedermelk in alle behoeften van de baby. Het heeft in ons land nog tot 1985 geduurd voordat de Studiegroep Zuigelingenvoeding van de Nationale Kruisvereniging en het Voorlichtingsbureau voor de Voeding aangaf, dat, "Louter voedingskundig gezien het niet nodig is om aan een zuigeling die borstvoeding krijgt en die goed groeit, de eerste zes maanden bijvoeding te geven".
 

Eindelijk controle

Pas in het begin van de zeventiger jaren ontstond wereldwijd wetgeving die aangaf aan wat voor standaarden kunstmatige zuigelingenvoeding moest voldoen. Na zo'n honderd jaar fabrieksmatige zuigelingenvoeding kwam er eindelijk controle op deze belangrijke producten. Door middel van reclame werd aan moeders duidelijk gemaakt dat ze niet teveel moeite hoefden te doen. De door Nutricia geproduceerde Almironvoeding was naar hun zeggen, "een in samenstelling weinig van moedermelk verschillende zoete melkvoeding." Termen als gehumaniseerd werden gebezigd, inmiddels is dat bij wet verboden.
 

Effecten in de derde wereld en de WHO

Terwijl wij in onze westerse geïndustrialiseerde wereld inmiddels over redelijk veilige kunstmatige zuigelingenvoeding konden beschikken, werd ontdekt dat in de derde wereld baby's massaal overleden doordat zij gevoed worden met diezelfde voeding. Als voornaamste oorzaken golden - en gelden - verontreinigd water, geen middelen om water, spenen en flessen uit te koken, het door gebrek aan geld verdunnen van de voeding en het geven van gecondenseerde melk in de veronderstelling dat dat ook goed is. Zo sterven ook vandaag nog een miljoen en meer baby's aan de gevolgen van deze misstanden en worden anderen voor hun leven gehandicapt.

In 1974 constateerde de Wereldgezondheidsvergadering een "teruglopen van de borstvoeding in grote delen van de wereld, verband houdend met sociaalculturele en andere factoren, waaronder de verkoopbevordering van fabrieksmatig samengestelde vervangingsmiddelen voor moedermelk". Er werd bij de lidstaten op aangedrongen hiernaar onderzoek te doen en passende maatregelen te nemen, waaronder reclamecodes en wetgeving. In 1978 werden die aanbevelingen nogmaals gedaan, maar het duurde nog tot 1981 voor de WHO kwam met de "Internationale gedragscode voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk". De code werd door 118 landen ondertekend, met drie onthoudingen en één stem tegen. Ook de Nederlandse overheid tekende. Het duurde echter nog tot 1994 voor die wetgeving er, zij het in zeer afgezwakte vorm, kwam. De nieuwe warenwetregeling Zuigelingenvoeding.
 

Discrepantie tussen Nederland en de rest van de wereld

Terwijl wereldwijd de WHO en UNICEF ijverden voor het promoten van borstvoeding in het belang van alle baby's, vanwege de ongeëvenaarde voedingswaarde en de grote bescherming die het baby's biedt, sprak in ons land de Studiegroep Zuigelingenvoeding in 1985 als haar mening uit: "Dat borstvoeding niet beter is dan flesvoeding, maar dat borstvoeding op gevoelsmatige gronden (de "natuurlijke" voeding) de voorkeur verdient". Tegelijkertijd werden in de derde wereld initiatieven genomen die ervoor zorgden dat op sommige kinderafdelingen borstvoeding verplicht werd gesteld. De sterftepercentages daalden er met niet minder dan 90%.

Moedermelk stond in ons land zwaar onder druk door steeds terugkerende onderzoeken die aangaven dat er veel teveel PCB's en Dioxinen in moedermelk zaten. Wanneer er zoveel in andere consumptiegoederen zou zitten zouden deze artikelen direct uit de handel genomen moeten worden. De Gezondheidsraad kwam in 1985 en 1986 tot de conclusie:" dat de tot nu toe beschikbare gegevens geen aanleiding vormen om het geven van borstvoeding te ontraden..." Ook in 1987 en 1988 zag de commissie geen aanleiding haar advies te herzien.

In 1987 kwam de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid met een GHI Bulletin Borstvoeding. Daarin werden knelpunten aangegeven. Hulpverleners werden geattendeerd op het bestaan van de WHO-code. Men erkende dat de falende hulpverlening alleen kon verbeteren als op alle niveaus binnen de gezondheidszorg hulpverleners beter zouden worden opgeleid. Initiatieven in die richting werden niet genomen maar overgelaten aan de vrijwilligersorganisaties.

In 1990 werd in ons land een groot onderzoek gestart naar de gevolgen van de verontreiniging van moedermelk op onze zuigelingen. In de pers werd het zo voorgesteld alsof de wetenschappers al wisten wat zij zouden gaan aantonen, namelijk neurologische afwijkingen bij borstgevoede baby's. Een weinig wetenschappelijke manier van doen, die erop gericht leek te zijn het geven van moedermelk wederom in diskrediet te brengen.
 

Start van een actie die gaat werken, ook in ons land

UNICEF en de WHO lieten het er niet bij zitten. Diverse pogingen om meer positieve aandacht te vragen voor de begeleiding van het geven van borstvoeding, waaronder het boekje "Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding", dat ook in het Nederlands werd vertaald, hadden niet veel opgeleverd. Besloten werd de ziekenhuizen, waar mondiaal gezien het merendeel van de vrouwen hun baby ter wereld brengt, direct te benaderen en hen wat in het vooruitzicht te stellen. Zo kwam de actie "Baby Friendly Hospital Initiative" tot stand. Instellingen die aan de criteria van UNICEF, de "tien Vuistregels" voor het welslagen van de borstvoeding konden voldoen, zouden een certificaat krijgen uitgereikt. In ons land werd de actie overgenomen door UNICEF Nederland. Een adviesraad werd ingesteld en een enquête gehouden onder instellingen voor kraamzorg. De uitkomsten waren bedroevend. Alle reden om ook in Nederland, waar we altijd dachten dat we het zo goed deden rond de bevalling en de ouder- en kindzorg, deze actie verder te voeren. Inmiddels is de adviesraad van UNICEF een stichting geworden, de "Stichting Zorg voor Borstvoeding" en is het eerste certificaat in ons land een paar weken geleden uitgereikt aan een particulier kraambureau. Het motto zou nu kunnen worden, wie volgt!
 

Lactatiekunde een nieuw beroep!

Intussen zaten de vrijwilligers ook niet stil. Op initiatief van LLLN werden de eerste lactatiekundigen opgeleid en deden in 1992 het internationale examen. Lactatiekunde is een nieuwe tak binnen de gezondheidszorg, die is ontstaan omdat de noodzaak van een professionele benadering werd ingezien. Vrijwilligers hebben, ondanks hun grote inzet en het vele werk dat zij verzetten, onvoldoende invloed op de gezondheidszorg om wezenlijke veranderingen tot stand te brengen. En dat laatste is heel hard nodig, niet omdat UNICEF een certificaat uitreikt, maar omdat borstvoeding zo veel meer dan de moeite waard is.
 

Borstvoeding geven wordt preventieve gezondheidszorg

Doordat steeds meer onderzoek beschikbaar komt dat bewijst dat borstgevoede baby's gezonder zijn en minder in het ziekenhuis worden opgenomen en dat de effecten van het krijgen van borstvoeding ook op latere leeftijd nog meetbaar zijn, kan het niet meer zo zijn dat we ouders daar onkundig over laten. Jarenlang zijn we uitgegaan van flesvoeding als norm en hebben we schoorvoetend toegegeven dat borstvoeding misschien ietsje beter was. Nu zullen we de zaken moeten gaan benoemen zoals ze werkelijk zijn. Borstvoeding is de norm en daarmee vergeleken lopen kinderen die kunstvoeding krijgen gezondheidsrisico's, waarvan we ons moeten afvragen of die wel aanvaardbaar zijn. Zuigelingenvoedingfabrikanten hebben ons altijd willen laten geloven dat borstvoeding na drie maanden niet meer zo belangrijk is. Maar het eigen afweermechanisme van jonge kinderen is pas in het tweede levensjaar voltooid, er is dus alles voor te zeggen zuigelingen zo lang mogelijk borstvoeding te geven. Niet voor niets wordt in de "declaration" van "The World Summit for Children" New York 1990, gesproken over "Empowerment of all women to breastfeed their children exclusively for four to six months and to continue breastfeeding, with complementary food, well into the second year;".
 

Hoe nu verder

Het zal duidelijk zijn dat er nog heel wat moet gebeuren voor een ideale situatie is bereikt. Het allerbelangrijkste is een attitudeverandering ten opzichte van het geven van borstvoeding. Dat betekent niet dat we moeders min of meer moeten gaan dwingen om borstvoeding te geven. Wat we wel moeten doen is ervoor zorgen dat ouders goed worden voorgelicht. In die zin, dat hen op een objectieve manier wordt duidelijk gemaakt dat er veel verschil is tussen borst en fles. Wat ze van borstvoeding kunnen verwachten en wat de risico's kunnen zijn van flesvoeding. Artikelen in publiekstijdschriften zijn daarbij niet voldoende. Daarin worden voor- en nadelen altijd op een weegschaal gelegd, zodat de balans niet overslaat naar de ene of de andere kant. Dat is geen objectieve voorlichting. Pas als ouders goed geïnformeerd zijn, kunnen zij een gefundeerde keuze maken. Die keuze moeten we dan ook respecteren.

Maar ook in de opleidingen binnen de gezondheidszorg moet heel wat veranderen. Een blok van 4 of 8 uur over borstvoeding kan nooit voldoende zijn om goede begeleiding te garanderen, de enorme inzet van veel hulpverleners ten spijt. De wetenschap heeft ons niet alleen doen inzien dat borstvoeding inderdaad superieur is, maar heeft ons ook geleerd hoe je met borstvoeding om moet gaan. De methoden die op dit moment door lactatiekundigen worden gehanteerd, zijn totaal anders dan de methoden die men tot op dit moment binnen de gezondheidszorg leerde. Een cursist van de opleiding lactatiekunde, hoofd van een kraamafdeling in een ziekenhuis, vertelde;" Het is de leukste opleiding die ik ooit heb gehad en ik vertel aan al mijn collega's, dat je alles moet vergeten wat je ooit hebt geleerd en helemaal opnieuw moet beginnen". Lactatiekundigen zien het als hun taak voor die scholing zorg te dragen. Meer beter geïnformeerde hulpverleners kunnen meer moeders op een goede wijze voorlichten en begeleiden. Uiteindelijk zal naar verwachting optimale begeleiding bij borstvoeding kunnen leiden tot wezenlijke besparingen in de gezondheidszorg.

De ervaring leert dat de opleiding tot lactatiekundige in een grote behoefte voorziet. Ook uit de beroepsgroep van verloskundigen zijn al mensen met de opleiding bezig of hebben deze afgerond. Wanneer u meer wilt weten over borstvoeding is wellicht een bezoek van een lactatiekundige in uw kring zinvol. Verder zal in de komende nummers een rubriek verschijnen waarin nader wordt ingegaan op de begeleiding van borstvoeding in de praktijk.